Saiba se plano de saúde cobre medicamentos

Entenda se a cobertura dos planos de saúde inclui a compra de medicamentos e quais as regras.

Publicado em: 7 de agosto de 2024

Categoria Educação financeiraTempo de leitura: 10 minutos

Texto de: Time Serasa

Fundo de um grande grupo de cápsulas, pílulas e bolhas variadas

Contratar um plano de saúde pode ser prioridade para muita gente que não deseja depender só do Sistema Único de Saúde (SUS). Mas ainda existe muita dúvida a respeito desse tema, especialmente em relação ao ao tipo de serviço e atendimento que o convênio oferece. Será que o plano de saúde cobre medicamentos, por exemplo?

Entenda aqui o que diz a legislação, os tipos de remédios que os convênios privados podem oferecer, como solicitar essa cobertura e os direitos dos consumidores nessa situação.

Plano de saúde cobre medicamento?

Em alguns casos, o plano de saúde cobre medicamentos por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os convênios privados no Brasil. Porém, não é qualquer remédio que entra nessa obrigatoriedade.

Os que estão na lista de cobertura constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que enumera todos os exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui medicamentos para tratamento em ambiente hospitalar, ambulatorial e medicamentos de uso contínuo para algumas doenças crônicas.

Assim, sempre que o medicamento estiver incluído nesse rol da ANS ou fizer parte de um tratamento de saúde, a cobertura do convênio médico é obrigatória e a operadora deve arcar com o custo integral do medicamento.

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4 tipos de medicamentos que o plano de saúde deve cobrir

Em geral, a regra da ANS é que todos os medicamentos usados para tratamento domiciliar e que são de fácil acesso em farmácias não terão cobertura dos planos de saúde. Existem apenas algumas exceções.

Medicamentos de uso hospitalar
Todos os medicamentos necessários para o paciente durante o período de uma internação hospitalar, seja ela para realização de procedimento cirúrgico ou não, devem ser cobertos pelo plano de saúde de forma obrigatória. O paciente, portanto, não terá nenhuma despesa extra referente a isso.
Ao receber alta, no entanto, a compra dos medicamentos será de responsabilidade de cada pessoa, já que o uso fora do ambiente hospitalar não recebe cobertura dos planos.
Medicamentos de alto custo
Em regra, o plano de saúde cobre medicamentos de alto custo, desde que tenham registro na Anvisa e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
Isso acontece porque é o médico (e não o plano de saúde) que deve determinar o medicamento indispensável para a cura do paciente. Por sua vez, o plano de saúde tem o papel de oferecer o melhor tratamento e assistência médica possível.
Medicamentos para doenças crônicas
Alguns medicamentos para o tratamento contínuo de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, podem ser cobertos, especialmente se administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Medicamentos para câncer
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento do câncer à base de medicamentos orais de administração domiciliar, incluindo quimioterapia. E não é só. Eles também devem assumir as despesas com remédios que têm a função de controlar os efeitos adversos do tratamento oncológico, como as náuseas, por exemplo.
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Como saber se o plano de saúde cobre os medicamentos

Para saber se um tratamento específico é garantido pelo seu convênio, é preciso seguir estes passos:
● Acesse a ferramenta de consulta de coberturas disponibilizada no site da ANS.
● Selecione as opções de segmentação do seu plano de saúde.
● Digite o nome do medicamento receitado.
● Clique em “ok”.

Caso o medicamento apareça na lista, basta clicar no nome dele e ler os detalhes sobre a cobertura. Por outro lado, se ele não aparecer nos resultados, isso significa que a cobertura não é obrigatória pela ANS. Ainda assim, é possível entrar em contato diretamente com o plano de saúde e perguntar se ele faz a cobertura do medicamento desejado.

Documentos necessários para solicitar a cobertura de medicamentos

Sempre que for necessário solicitar ao plano de saúde que cubra as despesas com um medicamento, é preciso preencher um formulário e enviar documentações formais que sustentam a necessidade daquele uso. Por exemplo:
● prescrição médica com o nome do paciente, a dosagem e a duração do tratamento, com emissão feita por um médico credenciado pelo plano de saúde;
● relatório médico detalhado e que descreva a condição do paciente e justifique a necessidade do medicamento;
● exames e laudos para comprovar a necessidade do tratamento.

O plano de saúde, por sua vez, deve responder o paciente no prazo de 24 horas. Se isso não acontecer, o paciente deve solicitar por escrito uma resposta urgente, e se mesmo assim houver a recusa ou a falta de retorno é possível fazer uma reclamação na ANS e na ouvidoria do plano de saúde. Em último caso, é possível até mesmo procurar um advogado para acionar a Justiça.

Assim, o paciente não perde tempo e tem mais chances de conseguir o medicamento para que tenha o efeito esperado no tratamento.

Perguntas frequentes

Plano de saúde cobre medicamento?
Nem sempre. A cobertura depende se o medicamento está incluído no rol da ANS e se o tratamento se enquadra nas regras de cobertura. Medicamentos de uso domiciliar, por exemplo, geralmente não são cobertos.
O que fazer se o pedido de cobertura de medicamento for negado?
Você pode recorrer da decisão internamente junto ao plano de saúde ou entrar em contato com a ANS. Se necessário, buscar orientação jurídica pode ser uma opção.
O plano de saúde cobre medicamentos de alto custo?
Sim, desde que esses medicamentos estejam listados no rol de procedimentos e sejam necessários para tratamentos específicos, como doenças raras ou graves.
Como saber quais medicamentos o plano de saúde cobre?
Verifique a lista de medicamentos cobertos disponível no site da ANS ou entre em contato diretamente com a operadora do seu plano de saúde.

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